La aprobación de la primera generación de antivirales de acción directa (AAD) supuso un punto de inflexión en el tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC). Con ellos se han logrado respuestas virales sostenidas en la semana 12 (RVS12) en la mayoría de los casos superiores al 90% de los pacientes, con pocos efectos adversos y con tratamientos de menor duración.
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El último fármaco comercializado en España ha sido Zepatier®, una asociación de grazoprevir (inhibidor de la proteasa NS3/4A) y elbasvir (inhibidor de la polimerasa NS5A) indicado en la infección por VHC genotipo 1 y 4. Fue evaluado en 8 ensayos clínicos con aproximadamente 2.000 pacientes, tanto naïve como pretratados con PR +/- inhibidores de la proteasa, incluyendo cirróticos compensados, co-infectados con VIH y pacientes con enfermedad renal grave estadio 4 o 5.
En genotipo 1b grazoprevir/elbasvir durante 12 semanas obtiene tasas de RVS12 del 98% tanto en naïve como en pretratados, lo que muestra una eficacia similar a otras pautas actualmente disponibles. Sin influir en la respuesta: la presencia de cirrosis, la adición de ribavirina, la viremia basal, la presencia de variantes asociadas a resistencia (RAVS) o la co-infección VIH. No es así en genotipo 1a donde el análisis multivariante mostró que la presencia de RAVs en NS5A en pacientes con viremia basal > 800.000UI/ml afecta a la RVS12. Como actualmente no se dispone en todos los hospitales de métodos analíticos comercializados para valorar las RAVs basales, la ficha técnica de Zepatier® ha recomendado añadir ribavirina y prolongar el tratamiento a 16 semanas en genotipo 1a con viremias > 800.000 UI/ml obteniendo una RVS12 del 100%. Los datos encontrados en genotipo 4 fueron similares a GT1a por lo que las recomendaciones serían las mismas.
Otra asociación aprobada recientemente por la FDA es la de velpatasvir/sofosbuvir (Epclusa®). Velpatasvir (inhibidor de la polimerasa NS5A) es el primer fármaco pangenotípico activo para tratar las seis formas principales del VHC. Esta combinación durante 12 semanas obtiene tasas de RVS12 muy elevadas (97-100%) en genotipo 1/2/4/5 y 6 (estudio ASTRAL-1 y 2) tanto en pacientes nave como pretratados, incluidos cirróticos compensados.
Los efectos secundarios más comunes tanto de Zepatier® como de Epclusa® son dolor de cabeza y fatiga. Pero por lo general son fármacos muy bien tolerados, con un perfil de toxicidad similar a placebo.
A pesar de los buenos resultados, todavía siguen quedando retos por alcanzar, ya que hay determinados grupos de pacientes donde las tasas de curación siguen siendo insuficientes. Las nuevas investigaciones se centran en curar a los pacientes que han recaído a los AAD y que presentan RAVs y en los pacientes con genotipo 2 y 3.
Se están estudiando nuevas asociaciones de sofosbuvir, velpatasvir y el inhibidor pangenotípico de la proteasa NS3 voxilaprevir, en pacientes que no habían respondido a regímenes de AAD que contenían NS5A. Los resultados obtenidos arrojan tasas de curación en el 96% de los pacientes (estudio POLARIS-1).
Otro de los retos, se centra en los pacientes con genotipo 2/3 y fallo renal donde actualmente los únicos tratamientos disponibles están basados en sofosbuvir. Se están estudiando nuevas combinaciones como el inhibidor de la proteasa NS3 glecaprevir y el inhibidor NS5A pibrentasvir que permiten alcanzar RVS12 en el 98% de los pacientes con fallo renal estadio 4 y 5, muchos de ellos en diálisis (estudio EXPEDITION-4).
No hay que olvidar que en diciembre de 2016 la Agencia Española del Medicamento, publicó una nota informativa acerca de la posible reactivación del Virus de la Hepatitis B y recurrencia de carcinoma hepatocelular durante el tratamiento con ADD o incluso después de finalizar el tratamiento.
Las recomendaciones emitidas por la AEMPS al respecto son:
- Realizar serología frente a VHB antes del inicio del tratamiento con ADD en todos los pacientes candidatos a este tratamiento, así como en los actualmente en tratamiento. El seguimiento y tratamiento de los pacientes coinfectados con VHB y VHC deberá realizarse según las guías de práctica clínica actuales.
- Los pacientes sin carcinoma hepatocelular previo, con fibrosis avanzada (F3) y cirrosis, con respuesta viral sostenida tras tratamiento antiviral, deben continuar siendo monitorizados ecográficamente cada 6 meses para vigilar la aparición de carcinoma hepatocelular, de acuerdo a las guías de práctica clínica.
- Como medida de precaución, en los pacientes infectados por VHC con carcinoma hepatocelular que hayan alcanzado respuesta radiológica completa y sean candidatos a tratamiento antiviral para conseguir la erradicación del VHC, debe considerarse individualmente el beneficio frente a los riesgos potenciales, teniendo en cuenta la situación clínica del paciente.
Aquí puedes descargarte las últimas guías de la EASL publicadas en 2016 y la Guías de las Asociación Española para el Estudio del Hígado/SEIMC de manejo de la hepatitis C.
Y ya para finalizar, os recordamos que los próximos 11 y 12 de mayo se celebrarán las Jornadas de Actualización en Atención Farmacéutica al paciente con patologías víricas. Puedes consultar el programa en el siguiente enlace:
http://www.sefh.es/fichadjuntos/dip_GHEVIH2017.pdf .
El plazo de envío de comunicaciones ya está abierto. La fecha límite para el envío es el 10 de abril:
http://www.sefh.es/fichadjuntos/NormasEnvioResumenes_2017_JornadasGruposGHEVI_VIH.pdf
¡Os esperamos!
AUTORES
Laura Marín Ventura
Ana Andrés Rosado
Grupo GHEVI