Metaanálisis en red de la primera línea de tratamiento en cáncer renal avanzado

El cáncer de células renales (también llamado cáncer de riñón o adenocarcinoma renal) (CCR) es el tumor maligno más frecuente del riñón y supone aproximadamente el 2-5% de todas las neoplasias malignas en el adulto. En el caso del CCR avanzado (CCRa), históricamente ha tenido resultados terapéuticos escasos, considerándose un tumor quimiorresistente con pocas opciones de tratamiento. Sin embargo, los avances obtenidos en los últimos años han llevado a un notable desarrollo terapéutico, existiendo actualmente múltiples alternativas terapéuticas¹.

Así, el tratamiento establecido para el cáncer renal avanzado incluye nefrectomía citorreductiva, resección de metástasis y/o terapia sistémica. La terapia sistémica consiste en la administración de terapia antiangiogénica o inmunoterapia, ya que es altamente resistente a la quimioterapia convencional, la radioterapia y la terapia hormonal¹.

La introducción de inhibidores de la vía del VEGF y la vía de mTOR, y los inhibidores del receptor de muerte programada (PD-1), han supuesto un cambio en el tratamiento del CCRa, hasta entonces basado en citoquinas (IL-2 e IFN-α), aunque la supervivencia global a los cinco años sigue siendo pobre y las respuestas completas y duraderas son poco frecuentes¹.

Métodos empleados en el metaanálisis y principales conclusiones

Debido a estas múltiples alternativas terapéuticas, se hace necesaria la realización de estudios que determinen aquellos fármacos más eficaces para garantizar el mejor tratamiento de los pacientes. Tras la autorización de Tivozanib, un inhibidor oral de tirosina quinasa receptor de VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)², por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para el carcinoma de células renales avanzado³ en agosto de 2017, los autores del estudio que aquí se presenta, decidieron realizar un metaanálisis en red que abordara la eficacia del tratamiento antiangiogénico de primera línea en el CCRa con riesgo intermedio bajo.

Para ello, se realizó una revisión en la base de datos Pubmed y en la EMA de ensayos clínicos aleatorios pivotales de fármacos antiangiogénicos en primera línea de tratamiento de pacientes con CCRa. Para valorar la eficacia, se consideró la supervivencia libre de progresión (SLP). Se usaron métodos bayesianos para el desarrollo del meta-análisis en red.

Los resultados de eficacia arrojaron las siguientes conclusiones:

1. Se encontró un beneficio estadísticamente significativo entre todos los fármacos sobre el interferón y el placebo.
2. Bevacizumab más interferón, pazopanib, sunitinib y tivozanib no mostraron diferencias.
3. Sorafenib fue inferior a sunitinib y tivozanib.

Impacto del metaanálisis

Las situaciones en la que diferentes alternativas terapéuticas presentan similar eficacia, seguridad y conveniencia hacen que sea conveniente aplicar los criterios de alternativas terapéuticas equivalentes (ATE)⁴. De esta manera, se podría promover la eficiencia de los tratamientos mediante un sistema de competencia de precios, presentándose la oportunidad de adquirir fármacos a precios más bajos y favoreciendo la sostenibilidad del sistema^5,6.

Este metaanálisis no sólo ha servido para demostrar la igualdad entre diferentes alternativas terapéuticas en primera línea de CCRa. También, teniendo en cuenta que los fármacos estudiados forman parte de la misma familia y podrían presentar resultados de seguridad similares, podría ser el primer paso para mejorar la eficiencia de los tratamientos en esta patología. En la línea de lo comentado, el Informe de Posicionamiento Terapéutico de tivozanib¹ concluye que para CCRa de riesgo bajo-intermedio, “en la selección de tivozanib y las opciones alternativas se deberán tener en cuenta criterios de eficiencia, salvo en casos particulares en que, por cuestiones de tolerabilidad individual o contraindicación de los otros fármacos, se prefiera el uso de un agente específico”.

En este IPT de tivozanib en carcinoma de células renales, además, se señala que no se dispone de comparaciones directas entre tivozanib y otras alternativas disponibles, de lo que se desprende la importancia de este estudio.

Una de las mejores comunicaciones del Congreso de la EAHP

Con los resultados obtenidos, la Unidad de Gestión Clinica de Farmacia del Hospital Universitario de Puerto Real y  Hospital General de San Jorge de Huesca, presentaron una comunicación titulada “Network Meta-analysis of first-line antiangiogenic drugs in advanced renal cell carcinoma” en el Congreso Europeo de Farmacia Hospitalaria organizado por la EAHP (Asociación Europea de Farmacéuticos de Hospital), que fue nominada entre las mejores comunicaciones.

El Dr. Manuel David Gil Sierra, farmacéutico residente del Hospital Universitario de Puerto Real, fue el encargado de presentar el estudio. Este trabajo está firmado además por Vicente Gimeno Ballester, del Hospital General de San Jorge de Huesca, encargado  de realizar el análisis estadístico y tratamiento de los datos. Otros autores son los doctores María del Pilar Briceño Casado, Marina Sánchez Hidalgo, Catalina Alarcón de la Lastra Romero, Silvia Fénix Caballero. Han participado también Esmeralda Ríos Sánchez, Jorge Díaz Navarro, Carmen Martínez Díaz, José Manuel Borrero Rubio y Emilio Jesús Alegre del Rey.

En palabras de Manuel David, “La realización de este estudio ha sido posible gracias a la colaboración de profesionales de distintos hospitales, que han sabido integrar los puntos fuertes de cada miembro del equipo que se ha formado. Ha sido muy gratificante ser elegido para exponer nuestro trabajo ante compañeros de toda Europa y resto del mundo. Además, a nivel personal ha sido un reto.”

El primer autor del estudio también ha comentado que “Es importante que este tipo de trabajos tengan visibilidad, porque representan el compromiso del farmacéutico del hospital en dilucidar qué fármacos son los que aportan mayor beneficio para el paciente”.

Constante búsqueda de la evidencia científica

La Unidad de Gestión Clínica de Farmacia del Hospital Universitario de Puerto Real presenta una dilatada experiencia en la evaluación y selección de medicamentos. Desde hace más de 10 años, este servicio ha mostrado su enorme compromiso con el bienestar del paciente. Muestra de ello es el considerable número de informes GENESIS de la SEFH o GHEMA (Grupo Hospitalario de Evaluación de Medicamentos de Andalucía) de la SAFH en los que colaboran los integrantes de esta unidad.

El fin de determinar la eficacia, seguridad, conveniencia y coste de los fármacos no es otro que aportar al paciente mejor calidad de vida o en casos de enfermedades mortales, mejorar el pronóstico. Los estudios farmacoeconómicos también hacen que el sistema sanitario de salud se vea beneficiado de este tipo de informes o estudios, ya que favorecen la eficiencia de los tratamientos utilizados y la sostenibilidad del sistema público de salud.

Bibliografía

1. Informe de Posicionamiento Terapéutico de tivozanib (Fotivda®) en carcinoma de células renales. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, 2019. [Acceso 22 Junio 2019].
2. Ficha técnica de Fotvida® (tivozanib). [Acceso septiembre 2018].
3. European Public Assessment Report de Fotvida® (tivozanib). [Acceso septiembre 2018].
4. Alegre del Rey EJ, Fénix Caballero S, Castaño Lara R, Sierra García F. Evaluación y posicionamiento de medicamentos como alternativas terapéuticas equivalentes. Med Clin. 2014;143(2):85-90.
5. Garrido-García J, Ruiz-Díaz MA. Demostración de equivalencia terapéutica previa al análisis de minimización de costes. ¿Cuándo es legítimo utilizar el análisis de minimización de costes? Pharmacoecon Span Res Artic. 2012; 9:109–16.
6. Moon JC, Flett AS, Godman BB, Grosso AM, Wierzbicki AS. Getting better value from the NHS drug budget. BMJ 2010; 341:6449.

 

Entrada elaborada por:

Manuel David Gil Sierra

Farmacéutico especialista (en el momento de presentación del trabajo era residente) en Farmacia Hospitalaria

 

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