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Esther Gómez de Salazar

Quimioterapia al final de la vida, una opción controvertida

Pocas materias suscitan tantas expectativas en cada avance que se consigue en investigación, como la oncología. Es innegable que en los últimos años la terapia oncológica ha experimentado un formidable desarrollo, con nuevas moléculas que abren nuevas posibilidades terapéuticas contra esta enfermedad. Sin embargo, el verdadero factor contribuyente en la mejora de la supervivencia ha sido el diagnóstico precoz, ya que solamente un 20% del aumento de la supervivencia global a 5 años puede atribuirse a la quimioterapia1.

A pesar de los logros en el aumento de la esperanza de vida, todavía una parte de estos pacientes son diagnosticados en fases avanzadas o presentan una recaída durante el curso de la enfermedad. Agotadas las opciones curativas, entra en juego la importante decisión de adoptar una actitud terapéutica que se limite a proporcionar el confort necesario para el paciente durante la última etapa de su vida. La incorporación de cuidados paliativos a los enfermos terminales ha demostrado tener un impacto positivo, extensible a familiares y cuidadores2. Además, el uso de quimioterapia en el final de la vida del paciente no se correlaciona con mayor efectividad o beneficio en términos de supervivencia3.

Con frecuencia el clínico se enfrenta a la disyuntiva entre continuar tratando a un paciente o  finalizar un tratamiento. No solo esto, sino que, en ocasiones, también tiene que hacer frente a pacientes y familiares con dificultad para asumir un pronóstico infausto de la enfermedad y que desean tratamientos agresivos hasta el final de la vida en un intento por extenderla unos pocos meses o semanas, independientemente de la toxicidad, consultas médicas o reingresos que pueda conllevar4.

En 2005, Earle definió como estándar de calidad, la administración de quimioterapia en menos del 10% de los pacientes en sus últimas 2 semanas de vida5.

¿Cuáles son las cifras de la quimioterapia al final de la vida?

Basándonos en todo lo dicho anteriormente, en el Servicio de Farmacia del Hospital Ramón y Cajal nos propusimos estudiar la proporción de pacientes oncológicos y hematológicos que recibieron quimioterapia en sus últimas dos semanas de vida en nuestro centro, así como las vías de administración y los tipos de quimioterapia más ampliamente utilizados.

Los resultados obtenidos se presentaron al Congreso de la European Association of Hospital Pharmacists (EAHP), celebrado en Barcelona en marzo de 2019, y el trabajo resultó seleccionado entre las 10 mejores comunicaciones enviadas. Dicho trabajo titulado “Quimioterapia en el final de la vida en pacientes adultos oncohematológicos” fue realizado por Marina Sánchez, Lorena García, Esther Gómez de Salazar, Cristina Pueyo y Teresa Bermejo. Esther Gómez de Salazar fue la encargada de su exposición en el congreso y declaró que “supone un placer y un gran orgullo (también una responsabilidad) el poder presentar ante compañeros de profesión de toda Europa los resultados del trabajo de nuestro equipo.”. El resto de las autoras nos sumamos a esta afirmación y añadimos que nos ha supuesto un reto y una motivación para seguir trabajando en la misma línea.

Comunicación seleccionada como una de las 10 mejores del 24 Congreso EAHP

Comunicación seleccionada como una de las 10 mejores del 24 Congreso EAHP

El estudio que llevamos a cabo fue retrospectivo y observacional. Se revisó la prescripción electrónica de quimioterapia oral o intravenosa en los pacientes durante los últimos 14 días previos a su muerte. El criterio de inclusión fue pacientes adultos a partir de 18 años fallecidos en nuestro hospital entre abril de 2017 y marzo de 2018 que presentaban diagnóstico de tumor sólido o neoplasia hematológica en fase avanzada o metastásica. Así, se pudieron incluir 298 pacientes con una edad media de 65 años, de los cuales el 86,9% pertenecía al servicio de Oncología Médica y el 13,1% a Hematología.

Los resultados mostraron que un 25,9% de los pacientes oncológicos y un 28,2% de los pacientes hematológicos habían recibido quimioterapia en sus últimos 14 días de vida. La tasa global fue del 26,5%, cifra que casi triplica el valor del estándar de calidad mencionado por Earle5. Estos pacientes fueron tratados en su mayoría con quimioterapia convencional, y por vía intravenosa, y en menor medida con bioterapia y antineoplásicos orales.

Estos datos están en la misma línea que los publicados por otros grupos españoles6,7 pero muy por encima de la media europea8,9 y americana. Esto podría significar que en España el uso excesivo de la quimioterapia al final de la vida está generalizado y los esfuerzos deberían ir encaminados a mejorar este indicador y promover el uso de los recursos de una manera más eficiente.

Esther Gómez de Salazar

Esther Gómez de Salazar durante la presentación de los resultados del trabajo en el 24 Congreso EAHP

¿Qué elementos pueden influir en que el clínico adopte una actitud terapéutica activa en pacientes terminales?

Son varias las posibles razones:

Por un lado, a los pacientes puede resultarles difícil comprender y aceptar la información sobre los beneficios y efectos adversos de la quimioterapia. Algunos desean tratamiento agresivo a pesar de sus consecuencias, aunque se haya demostrado que la quimioterapia continuada no se asocie con mayor supervivencia, y sí con un aumento de la frecuencia de reingresos durante los últimos meses y un mayor porcentaje de pacientes sometidos a procedimientos invasivos.

Por otro lado está la dificultad a la que se enfrenta el clínico para transmitir al paciente y su entorno una información equilibrada sobre el pronóstico de la enfermedad, las posibilidades de progresión o remisión así como de los posibles beneficios y perjuicios de las distintas opciones de tratamiento10.

 

En conclusión, creemos que nuestros resultados pueden servir de base para mejorar el tratamiento en el final de la vida de los pacientes de nuestro centro y como punto de partida para trabajar con los servicios médicos en la optimización del acceso a los cuidados paliativos con objeto de mejorar la calidad de vida de los pacientes en esta última etapa.

Bibliografía
  1.  Wise PH. Cancer drugs, survival, and ethics. BMJ [Internet]. 9 de noviembre de 2016 [citado 21 de junio de 2019];i5792.
  2. Pantilat SZ. When it’s the right care, more is better: comment on «palliative care and quality of life» and «pain as a cause of agitated delirium». Arch Intern Med. 13 de agosto de 2012;172(15):1172-3.
  3. Haun MW, Estel S, Rücker G, Friederich H-C, Villalobos M, Thomas M, et al. Early palliative care for adults with advanced cancer. Cochrane Database Syst Rev. 12 de 2017;6:CD011129.
  4. Harrington SE, Smith TJ. The role of chemotherapy at the end of life: «when is enough, enough?» JAMA. 11 de junio de 2008;299(22):2667-78.
  5. Earle CC, Neville BA, Landrum MB, Souza JM, Weeks JC, Block SD, et al. Evaluating claims-based indicators of the intensity of end-of-life cancer care. Int J Qual Health Care. diciembre de 2005;17(6):505-9.
  6. Taberner Bonastre P, Taberner Bonastre MT, Soler Company E, Pérez-Serrano Lainosa MD. Chemotherapy near the end of life; assessment of the clinical practise in onco-hematological in adult patients. Farm Hosp. 1 de enero de 2016;40(1):14-24.
  7. Martín A, Ibañez S, Blázquez C, Muñoz B, Franco M, Fernández A, et al. OHP-080 Use of Chemotherapy Near the End of Life. European Journal of Hospital Pharmacy [Internet]. marzo de 2013 [citado 21 de junio de 2019];20(Suppl 1):A163.2-A164.
  8. Rochigneux P, Raoul JL, Beaussant Y, Aubry R, Goldwasser F, Tournigand C, et al. Use of chemotherapy near the end of life: what factors matter? Ann Oncol. 01 de 2017;28(4):809-17.
  9. Massa I, Nanni O, Foca F, Maltoni M, Derni S, Gentili N, et al. Chemotherapy and palliative care near end-of life: examining the appropriateness at a cancer institute for colorectal cancer patients. BMC Palliative Care [Internet]. diciembre de 2018 [citado 4 de enero de 2019];17(1).
  10. Rohde G, Söderhamn U, Vistad I. Reflections on communication of disease prognosis and life expectancy by patients with colorectal cancer undergoing palliative care: a qualitative study. BMJ Open. 7 de marzo de 2019;9(3):e023463.

 

Entrada elaborada por:

Lorena García Basas y Esther Gómez de Salazar

Farmacéuticas residente y especialista (respectivamente) en Farmacia Hospitalaria

Servicio de Farmacia.  Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid

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