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Paciente crónico, polifarmacia y transiciones asistenciales (Parte II): adecuación, adherencia y desprescripción

Grupos de trabajo de la SEFH - CRONOS y RedFastER

En la entrada previa del Blog comenzamos a analizar un caso clínico con intervenciones farmacéuticas en el paciente crónico, orientadas a la polifarmacia y las transiciones asistenciales.

Vimos la primera de las etapas del proceso para garantizar la seguridad de los medicamentos en el entorno de hospitalización, la conciliación. Y en este post, continuaremos con las siguientes etapas: adecuación y revisión del tratamiento, adherencia y desprescripción.

 

      2. ADECUACIÓN Y REVISIÓN DEL TRATAMIENTO

La Organización Mundial de la Salud definió en 1985 el Uso Racional de los Medicamentos (URM) como aquella situación en la que «los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante el período de tiempo adecuado, y al menor coste posible para ellos y para la comunidad»1. Cabe resaltar que es adecuado añadir «en todos los ámbitos asistenciales».

En aras de velar por el URM, es fundamental el rol del farmacéutico mediante el Seguimiento Farmacéutico, definido en el Tercer Consenso de Granada como la «práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección de Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) para prevenir y resolver Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM)»2.

En dicho documento se definen los PRM como «situaciones que en el proceso de uso de los medicamentos causan o pueden causar la aparición de RNM, aceptando la existencia de un listado de PRM no exhaustivo ni excluyente»; y los RNM como «resultados en salud no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de los medicamentos, clasificando los RNM en función de los requisitos que todo medicamento debe tener para ser utilizado (necesidad, efectividad, y seguridad)»2.

Una de las principales causas de RNM en el paciente mayor es la Prescripción Potencialmente Inapropiada (PPI) de medicamentos, la cual se puede considerar como aquella cuyo riesgo de eventos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando existen alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces3.

Para detectar PPI disponemos de diversas herramientas, principalmente métodos implícitos y explícitos:

Además de estas herramientas, también pueden ser de utilidad para detectar PPI las Notas Informativas de seguridad emitidas por las agencias reguladoras, como las notas informativas de la AEMPS, o las recomendaciones de las Sociedades Científicas participantes en el «Compromiso por la Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud»9.

 

En la Tabla 2 (Tabla 1 en post anterior) se exponen aquellas prescripciones que se revisaron por ser consideradas como potencialmente inapropiadas, junto con la decisión final y los motivos que justificaron tal consideración. Además, se exponen los PRM/RNM a los que dieron/podrían dar lugar; así como la recomendación terapéutica más apropiada para resolver dicha PPI.

Prescripción Potencialmente Inapropiada (SI/NO) Justificación / Referencias PRM RNM Desprescripción (Recomendación para Eliminar/ Resolver PPI)
Espironolactona   25 mg/24h NO No cumple ningunos de los supuestos de riesgo de Hiperpotasemia grave:

1.        Dosis > 25-50 mg/día en IC NYHA III-IV (Nota Informativa Seguridad AEMPS-2011)

2.        Prescripción concomitante con fármacos que aumentan niveles de K+ (Ej: IECA…) (STOPP/START)

 1. Dosis > adecuada

2. Interacción

 1. Inseguridad cuantitativa:

El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento

 La paciente ya tiene otro diurético. Revisando el tratamiento completo para la ICC, quizá sería más conveniente suspender la espironolactona y añadir un IECA. En un futuro, si no se controlan adecuadamente los síntomas se podría añadir de nuevo este diurético

 
Digoxina 0.25 mg/día salvo Domingos NO No cumple el siguiente supuesto:

1.         Tratamiento crónico a dosis > 0.125 mg/día en presencia de insuficiencia renal (FG <30 ml/min), por riesgo de intoxicación digitálica (La paciente no presenta deterioro de la función renal) (STOPP/START)

 1. Dosis > adecuada 1. Inseguridad cuantitativa:

El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento

 La primera opción de tratamiento para la ICC es utilizar un betabloqueante. Sería más apropiado añadirlo y suspender digoxina, que se dejaría de segunda elección
Vildagliptina/ Metformina 50/850mg (1-0-1) NO No cumple el siguiente supuesto:

1.        FG <30 ml/min (riesgo de acidosis láctica por Metformina) (STOPP/START)

 1. Dosis > adecuada 1. Inseguridad cuantitativa:

El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento

 Mantener Vildagliptina/Metformina
Hidroferol 0.266 mg cada 15 días Inicialmente no PPI. A raíz de la alerta de seguridad de la AEMPS-2019 sobre el riesgo de sobredosificación e hipercalcemia por administración errónea de los análogos de Vitamina D, se revisa indicación y analítica de Vitamina D de la paciente. En la Historia Clínica no consta registro de Osteoporosis, y durante el ingreso se solicita analítica de Vitamina D, la cual muestra un nivel de 47 ng/ml 1. (Riesgo de) Administración errónea

2. (Riesgo de) Dosis > adecuada

 1. Inseguridad cuantitativa:

El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento

 Se considera que no es necesario continuar el tratamiento con Calcifediol, y se recomienda suspender al alta
Optovite B12 amp NO Se solicita analítica de control y la paciente tiene un nivel en rango terapéutico. 1. (Riesgo de) Dosis > adecuada 1. Inseguridad cuantitativa:

El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento

 Se considera que no es necesario continuar el tratamiento con vitamina B12 (niveles en rango terapéutico) y se recomienda suspender al alta
Ferrosanol NO Se solicita analítica de control y la paciente tiene un nivel en rango terapéutico 1. (Riesgo de) Dosis > adecuada 1. Inseguridad cuantitativa:

El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento

 Se considera que no es necesario continuar el tratamiento con hierro (niveles en rango terapéutico) y se recomienda suspender al alta
Acido Acetilsalicílico (AAS) 100 mg/24h SI Prevención 1aria de enfermedad CV por coexistencia de varios factores de riesgo (edad, DM, HTA). (Recomendación SEMI: «No usar ácido acetilsalicílico como prevención primaria») 1. Otros: Medicamento Innecesario 1. Efecto de medicamento innecesario:

El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita

 Suspender AAS. No tiene indicación
Alprazolam 0.25 mg/24h (Tratamiento Crónico) SI STOPP/START:

1.        Riesgo de exacerbación de insuficiencia respiratoria (motivo de ingreso)

2.        Riesgo de caídas en personas mayores

3.        Duración superior a 4 semanas (riesgo de sedación prolongada, confusión, etc…)

 1. Probabilidad de efectos adversos

2. Duración > adecuada

 1. Inseguridad cuantitativa:

El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento

 Reducir gradualmente Dosis Alprazolam, Ej: 0.25 mg/8h -> 0.25 mg/12h -> 0.25 mg/24h -> 0.125 mg/24h -> Suspender
(Falta de) ISRS SI START: Recomiendan iniciar antidepresivos (ej: ISRS (IRSN o Pregabalina en caso de intolerancia)) para el tratamiento crónico de la ansiedad grave y persistente 1. Problema de salud insuficientemente tratado 1. Problema de Salud no tratado:

El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que necesita

 Inicio gradual de ISRS, por ejemplo: Sertralina (perfil más neutro (menos interacciones)), a la par que reducimos gradualmente dosis de Alprazolam

Tabla 2: Recomendaciones de modificación y desprescripción del tratamiento crónico de nuestra paciente.

 

      3. ADHERENCIA

La falta de adherencia en los pacientes crónicos es un problema importante, tanto por su elevada prevalencia (diversos estudios reflejan que hasta el 50% de los pacientes crónicos pueden no ser adherentes a los tratamientos prescritos); como por sus consecuencias sobre la salud de los pacientes (peor control de la enfermedad, reducción de calidad y esperanza de vida), así como incremento del gasto sanitario10.

Los pacientes pluripatológicos son especialmente vulnerables a las consecuencias de la baja adherencia; por tanto, es importante evaluar la adherencia en estos pacientes. Para ello disponemos de diversas herramientas, entre las cuales, el cuestionario «Adherence to Refill and Medication Scale» (ARMS), recientemente traducido y adaptado para su aplicación en el contexto sanitario español (ARMSe); es considerada la más adecuada11.

El cuestionario ARMSe consta de 12 preguntas, 8 relacionadas con la administración de la medicación, y 4 con la recogida. Cada pregunta se puntúa entre 1 y 4 en una escala tipo Likert (1: Nunca; 2: Algunas veces; 3: Casi siempre; 4: Siempre), indicando menores puntuaciones globales mejor adherencia, aunque no se ha establecido una puntuación de corte para considerar un paciente adherente o no11.

Cuestionario ARMSe11

Tras aplicar el cuestionario a nuestra paciente se observa, en líneas generales, una adherencia adecuada a la medicación, respondiendo “Nunca” a la mayoría de las preguntas. No obstante, las respuestas a las preguntas 1 (¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas?), 2 (¿Con qué frecuencia decide no tomar sus medicinas?), y 8 (¿Con qué frecuencia deja de tomar sus medicinas por descuido?) fue «Algunas veces».

Analizando con la paciente las posibles causas de la falta de adherencia, observamos que la paciente presenta cierta confusión con la pauta de Levotiroxina (100 mcg de lunes a viernes y 125 mcg sábado y domingo), no siguiendo estrictamente el régimen prescrito.

Entre las intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia, destacan, entre otras, la simplificación posológica12, con el objetivo de disminuir la complejidad terapéutica.

Tras revisar el tratamiento, y en base a las ultimas determinaciones de hormonas tiroideas, se simplifica la posología de Levotiroxina a 100 mcg/24h (de lunes a domingo).

Otros medicamentos que presentaban problemas de adherencia fueron los inhaladores (la paciente estaba en tratamiento con Fluticasona (Flixotide®) 500 mcg/12h + Tiotropio (Spiriva®) 18 mcg/24h. Ante la orientación diagnóstica de reagudización de insuficiencia respiratoria como motivo del ingreso, se revisa junto con la paciente la técnica de administración, constatándose conocimiento incompleto sobre la administración de los inhaladores y dificultades de coordinación entre administración del fármaco y respiración.

Otra de las intervenciones destacadas para mejorar la adherencia es el asesoramiento al paciente12.

En esta ocasión, se opta por simplificar el tratamiento de EPOC, sustituyendo los dos inhaladores por la asociación Salmeterol/Fluticasona 50/500 mcg c/12h; y administración con cámara espaciadora, informando adecuadamente a la paciente y sus familiares sobre la realización correcta de la técnica de administración.

 

      4. DESPRESCRIPCIÓN

El proceso de desprescripción consiste en la reducción o la suspensión de medicamentos con el objetivo de reducir la polifarmacia y los PRM/RNM, y mejorar el estado de salud de los pacientes13,14.

La desprescripción es un proceso continuo que debe adaptarse a cada paciente y circunstancia, considerando su pronóstico y esperanza de vida.

Los medicamentos que pueden ser desprescritos son aquellos “sin indicación”, para condiciones clínicas resueltas o con duración de tiempo limitado, que causan reacciones adversas, con prescripciones en cascada y que son ineficaces, o cuando los objetivos terapéuticos han cambiado y la expectativa de vida es corta (terminales, frágiles, demencia avanzada), si hay duplicidad e interacciones clínicamente relevantes, errores de prescripción, fármacos inadecuados, etc.15-19.

La desprescripción puede hacerse de dos maneras20:

Las fases del proceso de desprescripción son:

  1. Revisar todos los medicamentos que el paciente está tomando, valorando el estado físico y los aspectos de la persona y de su contexto sociofamiliar
  2. Analizar la adherencia, las interacciones y los efectos adversos. Valorar metas de atención, objetivos del tratamiento, esperanza de vida y tiempo hasta el beneficio
  3. Actuar: comenzar por desprescribir los fármacos inapropiados, que dañan o no se usan, pasando de un escenario preventivo o modificador de la enfermedad a uno paliativo o sintomático
  4. Acordar con el paciente según sus expectativas, creencias y preferencias
  5. Monitorizar: resaltar logros, valorar la adherencia a la desprescripción y detectar síntomas o agravamientos de la enfermedad de base

En nuestra paciente los fármacos candidatos a desprescribir han sido21-23:

Referencias bibliográficas:

ADECUACIÓN – ADHERENCIA:

  1. Do Pazo-Oubiña F., García-Alvarez A., Martinez-Sotelo J., Rodriguez-Rincon RM. Valoración del tratamiento del paciente crónico polimedicado. En: VV.AA. Monografías de Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria: Sumar en beneficio de la sociedad (nº 4). Barcelona: Bayer Hispania SL, 2015.
  2. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (Universidad de Granada); et al. Tercer consenso de Granada sobre problemas relacionados con medicamentos (PRM) y resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Ars Pharm, 2007; 48(1): 5-17.
  3. Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher P, Cruz-Jentoft A. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(5):273-9
  4. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK, et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol. 1992;45(10):1045-51.
  5. By the American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2015 Nov;63(11):2227–46.
  6. Delgado Silveira E, Montero Errasquín B, Muñoz García M, Vélez-Díaz-Pallarés M, Lozano Montoya I, Sánchez-Castellano C, et al. Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: una nueva edición de los criterios STOPP-START. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2015;50(2):89–96.
  7. Delgado-Silveira E, et al. Uso potencialmente inapropiado de fármacos en cuidados paliativos: versión en castellano de los criterios STOPP-Frail (STOPP-Pal). Rev Esp Geriatr Gerontol. 2018.
  8. Rodríguez-Pérez A, Alfaro-Lara ER, Albiñana-Perez S, Nieto-Martín MD, Díez-Manglano J, Pérez-Guerrero C, et al. Novel tool for deprescribing in chronic patients with multimorbidity: List of Evidence-Based Deprescribing for Chronic Patients criteria. Geriatr Gerontol Int [Internet]. 2017 Nov;17(11):2200–7.
  9. Delgado-Silveira E. “No hacer” en paciente crónico complejo. En VV.AA. Monografías de Farmacia Hospitalaria y Atención Primaria: «No hacer», una visión desde la Farmacia Hospitalaria (nº 8). Barcelona: Bayer Hispania SL, 2017.
  10. González-Bueno J, Calvo-Cidoncha E, Sevilla-Sánchez D, Molist-Brunet N, Espaulella-Panicot J, Codina-Jané C. Patient-Centered Prescription Model to improve therapeutic adherence in patients with multimorbidity. Farm Hosp [Internet]. 2018;42(3):128–34.
  11. González-Bueno J, et al. Traducción y adaptación transcultural al español del cuestionario ARMS para la medida de la adherencia en pacientes pluripatológicos. Aten Primaria. 2017.
  12. González-Bueno J, Vega-Coca MD, Rodríguez-Pérez A, Toscano-Guzmán MD, Pérez-Guerrero C, Santos-Ramos B. Intervenciones para la mejora de la adherencia al tratamiento en pacientes pluripatológicos: resumen de revisiones sistemáticas. Aten Primaria. 2016 Feb;48(2):121–30.

DESPRESCRIPCIÓN:

  1. Thompson W, Lundby C, Graaboek T, Nielsen D, Ryg J, Sondergaard J and Pottegard A. Tools for Deprescribing in Frail Older Persons and Those with Limited Life Expectancy: A Systematic Review. J Am Geriatr Soc. 2019; 67:172-80.
  2. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D, et al. Reducing Inappropriate Polypharmacy, The Process of Deprescribing. JAMA Intern Med. 2015; 175:827-34.
  3. Reeve E, Gnjidic D, Long J, Hilmer S. A systematic review of the emerging definition of “deprescribing” with network analysis: implications for future research and clinical practice. Br J Clin Pharmacol. 2015; 80:1254–68.
  4. Deprescribing.org. (Consultado: 10-12-2019).
  5. Azparren A, García I. Estrategias para la deprescripción de benzodiazepines. BIT de Navarra 2014; volumen 22, nº 2.
  6. Gavilán-Moral E, Villafaina-Barroso A, Jiménez de Gracia L, Gómez Santana MC. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012; 47:162-7.
  7. Reeve E, Thompson W, Farrel B. Deprescribing: A narrative review of the evidence and practical recommendations for recognizing opportunities and taking action. Eur J Intern Med. 2017; 38:3-11.
  8. Scott I, Anderson K, Freeman C. Review of structures guides for deprescribing. Eur J Hosp Pharm. 2017; 24:51-7.
  9. A practical guide to stopping medicines in older people. Best Pr J. 2010;10-23. (Consultado: 10-12-2019).
  10. Medstopper (consultado: 10-12-2019)
  11. Scottish Government Polypharmacy Model of Care Group. Polypharmacy Guidance, Realistic Prescribing 3rd Edition, 2018. Scottish Government.

 

Entrada elaborada por:

Grupo CRONOS: Jesús Martínez y Eva Delgado

Grupo RedFastER: Charo Santolaya y Beatriz Calderón