¡Hola compañeros! Como ya sabéis, en los últimos años el área de consultas externas de Farmacia Hospitalaria está pasando por un cambio importante, dirigiéndose cada vez más hacia una consulta de atención farmacéutica, en la que los farmacéuticos podamos trabajar conjuntamente con los pacientes para lograr un adecuado control clínico a través del uso correcto de los medicamentos. Esto ha dado como resultado el planteamiento de un nuevo modelo asistencial, el modelo CMO, en el que los farmacéuticos somos referentes en la optimización de la farmacoterapia; además de permitirnos trabajar en profundidad con otros profesionales sanitarios, para lograr, entre todos, una atención centrada en el paciente.

A continuación, os contamos un caso práctico sobre cómo aplicar este modelo en el día a día de la consulta de atención farmacéutica. Para ello hemos contado con la ayuda y supervisión de Ramón Morillo, a quien le agradecemos su colaboración y entusiasmo para que todos avancemos hacia este nuevo modelo de atención farmacéutica. ¡Ahora solo nos queda aplicarlo en nuestros pacientes!

Presentación del caso y antecedentes

Varón de 33 años diagnosticado de Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente (EMRR) a finales del año 2009, trastorno ansioso-depresivo y no alergias medicamentosas conocidas.

Tratamientos previos¹:

El paciente acude regularmente a la Consulta de Atención Farmacéutica (CAF) a recoger su tratamiento. En la última consulta refiere un aumento de la astenia, la cual le limita su ritmo diario debiendo descansar a mitad del día; y un descenso en la actividad deportiva, a la cual se dedica profesionalmente como monitor de colegio. Además, desea una revisión de incapacidad para solicitar la pensión.

Actualmente es fumador de 3-4 cigarrillos diarios, presenta un grado de discapacidad medido mediante la escala EDSS (Escala Expandida del Estado de Discapacidad por sus siglas en inglés) de 2 = discapacidad mínima, y ha estado sin brotes durante 4 años. La escala EDSS nos ayuda a cuantificar la discapacidad en esclerosis múltiple y registrar los cambios en ésta a lo largo del tiempo y es uno de los instrumentos que más se utilizan para evaluar la progresión de la enfermedad. En la última analítica llama la atención el valor de Gamma GT 114 U/L (10-71 U/L), GPT/ALT de 48 U/L (0-40 U/L) y 25-OH vitamina D 7,7 ng/mL (> 20 ng/mL).

Su tratamiento domiciliario consiste en:

Estratificación y Entrevista motivacional

Antes de interaccionar con el paciente es preciso utilizar una herramienta conocida como estratificación. Esta consiste en identificar el perfil y necesidades del paciente para poder diseñar la intervención farmacéutica más adecuada y de esta manera llevar a cabo iniciativas basadas en la prevención y promoción de la salud.

Una vez realizada la estratificación el farmacéutico hospitalario realiza una entrevista motivacional para conocer más sobre los aspectos de la vida del paciente, obteniendo la siguiente información: es fumador, está fatigado habitualmente, se ha producido una reducción en la actividad física en los últimos años, padece de un síndrome ansioso-depresivo, insomnio, pérdida de peso, y manifiesta preocupación por obtener un mayor grado de discapacidad. A su vez, comenta que no tiene muy claro dónde buscar información fiable sobre su enfermedad, algo que le preocupa especialmente. Así mismo, refiere incapacidad para llevar una vida saludable adecuada. Para completar la entrevista se le proporcionan 3 cuestionarios para entregar en la próxima consulta:

• PAM-13: herramienta empleada para conocer la activación del paciente, es decir, permite saber el grado de conocimiento sobre la enfermedad y los medicamentos y la presencia o no de habilidades relacionadas con la autogestión de su salud.
• 8-MMAS: cuestionario que permite evaluar el grado de adherencia a la medicación en tres niveles: <6 baja, 6-7 moderada y 8 alta.
• MSQOL-54: cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud específico para esclerosis múltiple que proporciona información sobre su salud física, limitaciones de rol por problemas físicos, limitaciones por problemas emocionales, dolor y bienestar emocional.

En las consultas sucesivas se detecta una baja adherencia al tratamiento (dispensaciones <85%³), el paciente reconoce olvidos esporádicos y el resultado del cuestionario de adherencia 8-MMAS (Morisky-Green) es <6 (adherencia moderada). Además se observa una actividad física disminuida (cuestionario MSQOL-54) y el paciente refiere encontrarse en medio de un trastorno ansioso-depresivo. Debido a que no acepta la enfermedad, no parece poseer un conocimiento adecuado de ella (baja activación) y expresa que se siente muy cansado y no es capaz de dejar de fumar.

Ante estas cuestiones el farmacéutico diseña objetivos a corto y largo plazo con el paciente para medir resultados en salud y alcanzar un mayor grado de bienestar y participación del paciente en el proceso en el que se encuentra.

Discusión y resolución del caso

Una de las herramientas de las que disponemos actualmente para la CAF es el modelo CMO⁴ de la SEFH, cuyo nombre deriva de las 3 cualidades básicas que definen el modelo:

• Capacidad: Atender a los pacientes en función del riesgo de morbilidad farmacéutica, utilizando como principal baluarte la estratificación.
• Motivación: La entrevista tradicional necesita un reenfoque hacia un nuevo tipo de estrategia, donde la motivación juega un papel importante, durante la intervención, así como la escucha activa, la empatía o la asertividad, etc. con la finalidad de alinear los objetivos farmacoterapéuticos a corto y largo plazo de ese paciente, sin olvidar la necesidad de colaborar multidisciplinariamente para alcanzar dichos objetivos.
• Oportunidad: El desarrollo de la tecnología de la información y la comunicación permite realizar una atención farmacéutica, más allá de la propia consulta externa, es decir, es posible tomar decisiones en tiempo real que permitan a los pacientes cumplir con sus objetivos farmacoterapéuticos.

Para realizar la estratificación se siguió el Modelo de Selección y Atención Farmacéutica de Pacientes Crónicos⁵ de la SEFH (Figura 1), a falta de un modelo específico para pacientes con EM. Según éste, se trataría de un paciente con nivel de estratificación 2A (12 puntos). Revisando posteriormente las variables del modelo expresadas en el formulario destaca la incapacidad para mantener una vida saludable, se observan cambios significativos en el régimen regular de la medicación, incrementa la sospecha de no adherencia al tratamiento y se objetiva una elevación de las enzimas hepáticas, posiblemente relacionada con el medicamento (los posibles candidatos son fingolimod y amantadina). En relación a este último punto como el valor de las enzimas hepáticas no excede 5 veces el límite superior normal se decide continuar el tratamiento y realizar monitorización analítica⁶.

Figura 1: Riesgo según el nivel de intervención

El objetivo inicial pasa por emplear una entrevista motivacional para poder abordar los objetivos del plan farmacoterapéutico a cumplir a corto-largo plazo (Figura 2).

Figura 2: Diseño de los objetivos farmacoterapéuticos

Se resuelven todas las dudas acerca de la enfermedad y se le informa de cómo llevar unos hábitos de vida saludables (se emplean esquemas, dibujos, etc.). La motivación juega un papel importante para que él mismo sea partícipe del cuidado de su salud, la toma adecuada de la medicación y el cese del hábito tabáquico. Adicionalmente y en relación a este último punto se le anima a contactar con la psicóloga del centro de salud.

Atendiendo a que el 2º término más buscado en Google en 2018 en relación a la salud fue EM⁷ y dada la preocupación del paciente sobre la fiabilidad de la información en Internet sobre su enfermedad se aprovecha para proporcionar una infografía (Figura 3) realizada en el área de pacientes externos sobre diferentes aspectos que debemos saber a la hora de evaluar la fiabilidad de una página web, blog u otras fuentes de información.

Figura 3: Infografía de cómo reconocer páginas web fiables

Además, al tratarse de un paciente joven que muestra interés en la tecnología, se le propone utilizar una aplicación móvil para evitar olvidos en la toma de la medicación y registrar los síntomas diarios. Para ello, primero se realiza una revisión de los criterios de calidad y fiabilidad de las aplicaciones móviles para personas con Esclerosis Múltiple empleando la escala de la fundación de Internet, Salud y Sociedad (iSYS)⁸. La aplicación con mayor puntuación disponible en iOS fue controlEMⓇ, que fue la que finalmente se recomienda.

Finalmente, una de las preocupaciones planteadas era el deseo de una revaluación del estado de discapacidad, motivo por el que se remite a la asociación de pacientes de EM, en la cual aconsejan cómo proceder, y es comentado con la neuróloga del centro.

En las consultas posteriores a esta intervención el paciente refiere una mejoría general: duerme mejor, está motivado en la toma adecuada de la medicación y ha reducido el número de cigarros diarios. Además, los valores de enzimas hepáticas se han normalizado. A pesar de que sigue presentando algunas dudas sobre su enfermedad, globalmente parece más concienciado sobre la misma.

Conclusiones

Utilizar el modelo CMO en las consultas externas de la Farmacia del Hospital apoyado por herramientas como la estratificación, la entrevista motivacional y el empleo de la tecnología permite diferenciar a los pacientes, según la necesidad de intervención y diseñar los objetivos a corto y largo plazo específicos, garantizando una farmacoterapia efectiva, segura y de calidad.

El farmacéutico del hospital puede jugar un papel importante dentro de las estrategias de activación y empoderamiento de los pacientes proporcionado información sobre la enfermedad y los medicamentos y motivar el cambio de mentalidad hacia una mayor participación en la autogestión de la salud.

Bibliografía

1. Montalban, Xavier, et al. «ECTRIMS/EAN Guideline on the Pharmacological Treatment of People with Multiple Sclerosis». Multiple Sclerosis Journal, vol. 24, n.o 2, febrero de 2018, pp. 96-120. doi:10.1177/1352458517751049
2. 2018 surveillance of Multiple sclerosis in adults: management (NICE guideline CG186) [citado el 1 junio de  2019]
3. Steinberg SC, Faris RJ, Chang CF, Chan A, Tankersley MA. Impact of adherence to interferons in the treatment of multiple sclerosis: a non-experimental, retrospective, cohort study. Clin Drug Investig. 2010;30(2):89-100
4. Calleja-Hernández MA, Morillo-Verdugo R. El modelo CMO en consultas externas de Farmacia Hospitalaria. [Internet] 2016. 119 p.
5. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Modelo de Selección y Atención Farmacéutica de Pacientes Crónicos. [Internet] 2013.
6. Ficha Técnica Fingolimod (GilenyaⓇ) [Internet] [citado 8 de mayo de 2019]
7. Press E. ¿Cuál ha sido la enfermedad más buscada en internet en 2018? [Internet]. 2018 [citado 8 de mayo de 2019].
8. Grau, I., et al. «Método de valoración de aplicaciones móviles de salud en español: el índice iSYScore». SEMERGEN – Medicina de Familia, vol. 42, n.o 8, noviembre de 2016, pp. 575-83. doi:10.1016/j.semerg.2015.12.001.

Entrada elaborada por:

Yared González Pérez, Claudia Orallo Luna y Enrique Juanes Calabuig en representación del Comité de Redacción de Residentes, con la colaboración y supervisión de Ramón Morillo Verdugo

Revisada por: Francisco Javier Martínez Bahamonde (Grupo de Tutores SEFH)