Tanto los pacientes como los profesionales de la salud, jugamos un papel vital para garantizar la seguridad de los medicamentos.
Las prácticas de medicación inseguras y los errores de medicación son unas de las causas principales de lesiones y daños evitables en los sistemas de atención médica en todo el mundo. Estos errores pueden ocurrir en diferentes etapas del proceso de uso de medicamentos lo que puede provocar daños graves, discapacidad e incluso la muerte. Una de las etapas más críticas es la transición asistencial de un ámbito sanitario a otro.
En esta entrada os presentamos un caso clínico con intervenciones farmacéuticas en el paciente crónico, orientadas a la polifarmacia y las transiciones asistenciales. El objetivo es prevenir y resolver el daño relacionado con los medicamentos.
María es una mujer de 86 años que acude al Servicio de urgencias, derivada por su médico de atención primaria (MAP) por una infección del tracto urinario (ITU) que no presenta mejoría de la clínica miccional tras un día de tratamiento con cotrimoxazol. El MAP le ha prescrito cotrimoxazol en base a un urocultivo previo en donde se aisló E. coli sensible a cotrimoxazol y ciprofloxacino entre otros. La paciente no presenta fiebre ni sensación distérmica.
Como antecedentes previos destacan: diabetes mellitus, hipertensión arterial, fibrilación auricular, hipotiroidismo, anemia microcítica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ansiedad, EPOC, Síndrome de apnea hipoapnea del sueño, cáncer de útero hace más de 30 años y cáncer colorrectal hace 14 años portadora de bolsa de colostomía.
En urgencias se objetiva leve dolor a la palpación hipogástrica, sin otros hallazgos patológicos y se realizan las siguientes pruebas complementarias:
- Hemograma: no se observa leucocitosis ni alteraciones plaquetarias. Se detecta una anemia de 11.2 ya conocida
- Hemostasia: sin alteraciones
- Bioquímica: sin alteraciones de la función renal, sin alteraciones iónicas. PCR=139
- Constantes durante estancia en urgencias:
| TAS | TAD | FC | |
| Dia 0 18.00 | 155 | 58 | 131 |
| Dia 0 22.00 | 118 | 54 | 98 |
| Dia 1 8.00 | 115 | 60 | 109 |
| Dia 2 8.00 | 116 | 70 | 110 |
TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; FC: frecuencia cardíaca
La paciente recibe analgesia, pero debido al estado clínico y la escasa mejoría se decide mantener en observación y se cambia cotrimoxazol por ciprofloxacino. Además, dado que la paciente va a permanecer al menos 24 horas en urgencias, se prescribe su tratamiento ambulatorio.
En este caso, los pasos clave que se deben seguir para garantizar la seguridad de los medicamentos en el entorno de hospitalización incluyen: conciliación, adecuación y revisión del tratamiento, adherencia y desprescripción.
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CONCILIACIÓN
La conciliación es el procedimiento diseñado para evitar errores de medicación en las transiciones asistenciales. A continuación (figura 1) se indican las principales etapas de las que consta este proceso.
Figura 1. Etapas del proceso de conciliación de la medicación
El objetivo de conciliar no es juzgar la práctica médica ni cuestionar las decisiones clínicas individuales, sino detectar y corregir posibles errores de medicación que habrían pasado inadvertidos. Se trata de garantizar a lo largo de todo el proceso de la atención sanitaria, que los pacientes reciben todos los medicamentos necesarios que estaban tomando previamente, con la dosis, la vía y la frecuencia correctas y adecuados a la actual situación del paciente así como a la nueva prescripción realizada.
En el caso de María en las dos primeras columnas de la tabla 1 se recoge la medicación del módulo de atención primaria y la prescrita en urgencias.
| Medicación crónica Atención Primaria | Medicación prescrita en Urgencias | Discrepancia | Error de conciliación | Intervención farmacéutica |
| Espironolactona 25mg (0-1-0) | Espironolactona suspensión 2 mg en almuerzo vo | Dosis | SI. Discrepancia no justificada
No hay alteraciones iónicas o baja TA que justifique disminuir la dosis. Además, la dosis prescrita es demasiado baja para estar indicada en adultos |
Se corrige en la orden médica de urgencias |
| Lanacordín® pediátrico (digoxina) 0,05 mg/ml 0,5 ml al día salvo domingos | Lanacordin solución 0,5 ml diario vo | Posología | SI. Se trata de un problema de infradosificación de tratamiento crónico. Hay un error de conciliación, pero en este caso favorece a la situación clínica del paciente | Recomendación en la historia clínica: Prescrito en urgencias diario. FC= 106. valorar solicitar niveles de digoxina
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| Xarelto® (rivaroxaban) 15mg (1-0-0) | Rivaroxaban 15 mg 1-0-0 vo | Sin discrepancia | NO | |
| Acido Acetilsalicílico Cardio (Adiro®) 100 mg/24h | Acido Acetilsalicílico Cardio 100 mg/24h | Sin discrepancia | NO | |
| Flixotide® (fluticasona) accuhaler 500 mcg (1-0-1) | Fluticasona inhalador | Sin discrepancia | NO | |
| Eutirox® (levotiroxina) 125mcg (S-D)
Eutirox® (levotiroxina) 100mcg(L-M-X-J-V) |
Levotiroxina 150 mcg SD vo y 100 mcg L-M-X-J-V vo | Dosis | SI.
Discrepancia no justificada de dosis |
Se corrige en la orden médica de urgencias |
| Metformina/vildagliptina 50/850mg (1-0-1) | Pauta móvil de insulina | Medicamento sustituido | NO. Discrepancia justificada. Las guías del paciente diabético hospitalizado recomiendan suspender antidiabéticos orales y manejar con insulina durante ingreso | |
| Furosemida 40 mg 1-0-0 | Omisión | SI. Discrepancia de omisión no justificada | Recomendación escrita en la Historia clínica. “Valorar añadir” | |
| Alprazolam 0.25 mg/8h | Alprazolam 0.25 mg/8h | Sin discrepancia | NO | |
| Hidroferol® (calcifediol) cada 15 días | Omisión | NO.Discrepancia justificada | No se modifica. | |
| Optovite® B12 (cianocobalamina) cada 15 días | Omisión | NO. Discrepancia justificada | No se modifica | |
| Ferrosanol® (ferroglicina) 100mg (1-1-0) | Omisión | SI. Discrepancia de omisión no justificada. Poca relevancia clínica durante estancia en urgencias | No se modifica | |
| Tiotropio inhalador | Omisión | SI. Discrepancia de omisión no justificada | Recomendación escrita en la historia clínica“Valorar añadir. aporta paciente” | |
| Ciprofloxacino 400mg/12h IV | NO. Tratamiento agudo |
Tabla 1. Conciliación de la medicación de María
También tenemos que hacernos la pregunta de si se trata del mejor listado de la medicación crónica del paciente que podemos obtener. En la literatura anglosajona se define como “ the Best possible medication list”, reflejando, así, la dificultad que existe de saber con exactitud lo que toma el paciente a pesar de todos los medios tecnológicos que tenemos ahora a nuestra disposición.
La entrevista con el paciente o cuidador, siempre que se pueda realizar, nos permite corroborar que las prescripciones de atención primaria de la receta electrónica están actualizadas. Pero además, podemos identificar problemas relacionados con la medicación que incluso pueden ser la causa de la visita a urgencias del paciente.
En el caso de María, nos llama la atención la baja dosis de digoxina que toma. En la anamnesis farmacológica nos confirma que es la dosis que emplea ambulatoriamente porque tuvo una intoxicación previa y le modificaron el tratamiento.
Corroboramos esta información revisando los informes de alta previos y esto es lo que nos encontramos:
Ingreso previo por intoxicación digitálica secundaria a fracaso renal agudo, en el que se suspende digoxina solución al alta debido a que la paciente ha presentado buen control de la FC tras la suspensión de tratamiento durante el ingreso. Se recomienda seguimiento por médico de familia para verificar el adecuado control de la frecuencia cardíaca, y en el caso de necesitar algún frenador, creemos conveniente el uso de betabloqueantes”
La familia nos confirma que después de este episodio su MAP decidió reiniciarle tratamiento con digoxina de nuevo a dosis bajas.
Ya hemos comprobado que el tratamiento que figura en el módulo de prescripción de atención primaria es correcto y que es lo que está tomando María. El siguiente paso es comprobar si las discrepancias encontradas están o no justificadas. Muchas pueden obedecer a la adaptación de la medicación crónica al nuevo estado clínico del paciente o a la realización de exploraciones y/o intervenciones con las que la medicación habitual pudiera interferir.
Por ello revisamos la situación aguda de María en urgencias, las pruebas complementarias y sus constantes.
Con toda esta información podemos evaluar si hay errores de conciliación y corregirlos (ver tabla 1).
Dependiendo de la política de prescripción de cada centro, se podrá actuar modificando la prescripción directamente o informando al médico de los errores identificados. También depende de la política de cada centro la forma de comunicación: información oral, registro en la historia clínica, etc.
Al día siguiente María, refiere malestar general inespecífico, fundamentalmente dolor hipogástrico con la micción. Ha tolerado el desayuno sin incidencias. A la exploración presenta crepitantes bibasales, leve palidez mucocutánea, eupneica en reposo.
Presenta las siguientes alteraciones analíticas:
Digoxina: 0,69 ng/ml (0,80 – 2,00)
pO2-arterial: 51 mmHg (83 – 108)
PROBNP: 3700 (> 1800pg/ml en >75 años IC altamente probable)
Se orienta como insuficiencia respiratoria crónica reagudizada en contexto de ICC precipitada por ITU.
Se pauta furosemida IV y digoxina IV y se ingresa en planta para continuar cuidados.
En la próxima entrada del Blog continuaremos con este caso clínico analizando las siguientes etapas que se deben seguir para garantizar la seguridad de los medicamentos en el entorno de hospitalización: adecuación y revisión del tratamiento, adherencia y desprescripción.
Referencias bibliográficas:
- Medication Without Harm: WHO’s Third Global Patient Safety Challenge
- How-to Guide: Prevent Adverse Drug Events by Implementing Medication Reconciliation. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2011. (Available at ihi.org)
- Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations En los programas de acreditación 2014 para hospitales y centros de asistencia ambulatoria se plantea la conciliación de la medicación en el apartado 3º de mejora de uso seguro de medicamentos.
- Roure, C. Documento de consenso en terminología y clasificación de los programas de Conciliación de la Medicación. 2009. Ed. Mayo ISBN: 978.84.9905.044.7.
- Calderón Hernanz B, Oliver Noguera A, Tomás Vecina S, Baena Parejo MI, García Peláez M, Juanes Borrego A, et al. Conciliación de los medicamentos en los servicios de urgencias. Emergencias. 2013; 25:204-17.
- Santolaya‑Perrín, B. Calderón‑Hernanz G. Jiménez‑Díaz y col. The efficacy of a medication review programme conducted in an emergency department. International Journal of Clinical Pharmacy 2019; 41:757-766
- Canning ML, Munns A, Tai B. Accuracy of best possible medication history documentation by pharmacists at an Australian tertiary referral metropolitan hospital. Eur J Hosp Pharm. 2018 Mar; 25(e1):e52-e58.
Entrada elaborada por:
Grupo CRONOS: Jesús Martínez y Eva Delgado
Grupo RedFastER: Charo Santolaya y Beatriz Calderón