En tiempos en los cuales el volumen de estudios publicados es tan grande, y continúa aumentando de forma exponencial, se hace especialmente relevante disponer de métodos válidos que nos permitan agrupar esta información y analizarla en conjunto.
De acuerdo con la definición propuesta por el Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 2023 1, una revisión sistemática es un tipo de estudio en el que se revisa de forma exhaustiva la literatura disponible para dar respuesta a una pregunta de investigación. Utiliza métodos sistemáticos y explícitos para identificar, seleccionar y evaluar de forma crítica todas las investigaciones relevantes, y para recoger y analizar datos de estudios que se incluyen en la revisión. Sus resultados se pueden expresar de forma cualitativa o cuantitativa.
¿Cuáles son los pasos a seguir?
Tal y como se establece en la definición, el objetivo de una revisión sistemática es dar respuesta a una pregunta de investigación, por lo tanto, tener esta pregunta bien plasmada en formato PICO (Patient, Intervention, Comparation y Outcome por sus siglas en inglés) será el primer paso.
A continuación, y como en cualquier otro estudio, para que la investigación sea reproducible se debe elaborar un protocolo que desarrolle todo el método del estudio, y éste debe estar disponible para que cualquier investigador lo pueda consultar. La elaboración de un protocolo es un paso especialmente relevante, quizá el más importante, por lo tanto, se deben cuidar todos los detalles. Para que se encuentre accesible, podemos registrarlo en PROSPERO, un registro internacional de revisiones sistemáticas, o publicarlo en una revista de acceso abierto.
A partir de aquí, podemos ponernos manos a la obra y comenzar con la búsqueda bibliográfica, selección de los estudios y extracción de la información relevante, lo cual se debe hacer al menos por dos autores para asegurar la exactitud del proceso, y se pueden resolver las discrepancias mediante discusión o mediante la intervención de un tercer investigador. Esta búsqueda debe llevarse a cabo al menos en dos bases de datos científicas y debe complementarse con literatura gris que incluya, por ejemplo, una exploración de la lista de referencias de los artículos incluidos en la revisión sistemática. Para este proceso, es conveniente apoyarse en la declaración PRISMA2 (Preferred Reported Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), herramienta que sirve de ayuda a los autores a documentar la revisión de manera transparente.
Llegados a este punto, la búsqueda documental de nuestra revisión se encuentra casi finalizada, y debemos revisar la calidad metodológica de los estudios incluidos. Las revisiones sistemáticas se encuentran en la cumbre de la pirámide de evidencia, tal cual podemos apreciar en la Imagen 1. Pero esto podría llevarnos a engaño pues, las revisiones sistemáticas están limitadas por los sesgos de los estudios que las forman. Es decir, podemos disponer de una revisión sistemática perfectamente realizada, y sin embargo, si está compuesta por estudios de series de casos, sus conclusiones no aportarán mayor evidencia que la reportada por las series de casos en sí.
Imagen 1. Pirámide de evidencia científica. Extraído de: Varoni et al. Efficacy behindactivity – Phytotherapeutics are not different from pharmaceuticals, Pharmaceutical Biology. 2015;53:3, 404-406
Por lo tanto, es muy importante analizar la calidad de los estudios incluidos para poder tener en cuenta los sesgos que éstos aportan a la revisión. Existen muchas herramientas disponibles para este paso, y el uso de una u otra dependerá del tipo de estudio que estemos analizando.
Otro paso delicado y que marca importantes diferencias en la calidad de las revisiones sistemáticas es cómo se combinan los estudios, y no nos referimos solo a emplear el método estadístico más adecuado. Podemos haber seleccionado investigaciones de buena calidad y combinarlas sin criterio, porque mezclamos estudios que incluyen pacientes con características muy diferentes y que influyen en el resultado. Hemos de tener cuidado para combinar solo los resultados extraídos de poblaciones razonablemente homogéneas, cuyas diferencias no influyan de forma relevante. Si existen varios escenarios o subpoblaciones claramente diferenciadas y cuya presencia en los diferentes estudios es también desigual, sus resultados deberían combinarse y presentarse por separado.
Por último, ya únicamente nos queda el análisis de los resultados obtenidos, así como su interpretación y discusión, y ya tendremos nuestra revisión sistemática recién salida del horno.
Sin embargo, como en toda receta que se precie, está a pie de página el truco para los perfeccionistas. Si quieres una guinda que finalice el pastel, repasa tu revisión sistemática con el checklist AMSTAR-23 (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews). Esta herramienta nos permite analizar la calidad de las revisiones sistemáticas, con lo cual podrás asegurar que no existen sesgos.
Recuerda no olvidar ningún ingrediente y seguir los pasos uno a uno pues ¡el orden de los factores sí altera el producto!
REFERENCIAS
- Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.4 (updated August 2023). Cochrane, 2023. Available from www.training.cochrane.org/handbook.
- D. Moher, L. Shamseer, M. Clarke, D. Ghersi, A. Liberati, M. Petticrew, et al. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev, 4 (2015), pp. 1. http://dx.doi.org/10.1186/2046-4053-4-1
- B.J. Shea, B.C. Reeves, G. Wells, M. Thuku, C. Hamel, J. Moran, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ., 358 (2017). http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j4008