Según datos del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA, en 2017 el número total de personas infectadas con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) ascendió a 36,9 millones, de los cuales 21,7 millones se encontraban bajo terapia antirretroviral (TAR)¹.

Datos mundiales sobre personas que viven con el VIH (millones) en los años 2000, 2005, 2010, 2012 – 2016. Hoja informativa ONUSIDA 2017. Consultado en febrero 2019. Disponible en: http://www.unaids.org/es/resources/fact-sheet

En España, la tasa ajustada de nuevos diagnósticos de VIH fue de 8,6/100.000 habitantes en 2016, siendo el principal modo de transmisión la vía sexual y los principales afectados los varones (83,9%). Es relevante mencionar que la mayoría (53,1%) de estas nuevas infecciones se producen entre hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH), seguida de la transmisión heterosexual (26,5%)^1,2.

Estos datos reflejan que la infección por VIH sigue siendo un problema de salud pública a nivel global, y cuya prevalencia sigue aumentando año tras año a pesar de las diferentes estrategias adoptadas a nivel internacional para prevenirlo y combatirlo.

Por ello resulta de especial interés un nuevo fenómeno popular conocido como ChemSex, que durante los últimos años se ha identificado como una importante fuente potencial de transmisión del VIH. Según un estudio británico, los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) que revelaron haber practicado ChemSex verían multiplicadas por 5 sus probabilidades de ser diagnosticados por el VIH³. Además, se calcula que uno de cada diez pacientes infectados por VIH práctica ChemSex⁴.

Consumo de drogas en HSH según estado serológico frente al VIH. Adaptado de Fernández Dávila, Percy, et al. Revista Multidisciplinaria del Sida, 2016; 4:41–65

Este término surge de la expresión “chemical sex” o sexo químico y se define como el uso grupal de drogas recreativas (metanfetaminas, éxtasis líquido-GHB y mefedrona) asociadas a actividad sexual, acompañados o no de otros agentes clásicos como la cocaína, los poppers y sildenafilo, que pueden facilitar o mejorar la práctica sexual.

Aunque se dispone de poca evidencia, existen algunos estudios como el ASTRA (Reino Unido) o EMIS (a nivel Europeo) que lo describen como un fenómeno emergente, especialmente en personas que conviven con el VIH.

Principales vías de administración de las principales drogas utilizadas en el chemsex. Siglas: ev, vía endovenosa. En negrita se destacan las vías principales de administración para cada sustancia. Adaptado y ampliado de Bracchi M, Stuart D, Castles R, Khoo S, Back D, Boffito M. Increasing use of “party drugs” in people living with HIV on antiretrovirals: a concern for patient safety. AIDS. 2015;29(13):1585–92.

Se trata pues de una forma específica de uso de drogas, que se asocia con prácticas sexuales extremas con múltiples parejas sexuales, que pueden durar horas o incluso días y donde existe una mayor probabilidad de consumo de drogas por vía parenteral, del uso inadecuado del preservativo y de enfermedades de transmisión sexual (ETS), virus de la hepatitis B o C (VHB/VHC) y del VIH. Debemos entender que el ChemSex no afecta sólo a las personas que lo consumen, sino también a todo su entorno, tratándose por tanto también de un problema de índole social. También se le ha relacionado con la aparición de trastornos psicológicos, una baja adherencia a la terapia antirretroviral (TAR), un aumento de la toxicidad de las drogas y del TAR y a un alto riesgo de interacciones farmacológicas⁵.

Fuente: Sexo químico (drogas para una maratón en la cama). Disponible en: https://www.elmundo.es/papel/historias/2018/05/05/5aec722ee2704e226d8b4658.html

ChemSex Y TAR: Potenciales Interacciones y riesgos asociados

Sabemos que los pacientes infectados con el VIH que son consumidores habituales de drogas o sustancias psicoactivas, están expuestos al riesgo de interacciones potencialmente relevantes con su terapia antirretroviral. Esto es debido a dos factores:

1. Muchas drogas y varios fármacos del TAR se metabolizan a nivel hepático por el citocromo P450 (CYP450) y sus principales isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6, así como por otras enzimas como la Uridina 5′-difosfo-glucuronosiltransferasa (UDP-glucuronosiltransferasa, UGT).
2. Algunos fármacos antirretrovirales tienen funciones inhibitorias y/o inductoras sobre las enzimas hepáticas y, por lo tanto, es probable que afecten a la metabolización de las sustancias coadministradas.

En un estudio llevado a cabo en España, el riesgo de interacciones relevantes entre las drogas del ChemSex y los antirretrovirales era del 32%⁶.

Diagrama de gravedad esperada de las interacciones entre drogas de uso recreacional y los fármacos antirretrovirales. Adaptado de: Garin N, Zurita B, Velasco C, et al. Impacto clínico del chemsex en las personas con VIH. Revista multidisciplinar del sida. 2017. Vol.5. Núm. 11. Revisado: febrero 2019. Disponible en: http://www.revistamultidisciplinardelsida.com/impacto-clinico-del-chemsex-en-las-personas-con-vih/

Los antirretrovirales inhibidores de la proteasa (IP) como darunavir, atazanavir, lopinavir, etc y los potenciadores ritonavir (RTV) y cobicistat (COBI), son los fármacos que con mayor probabilidad pueden interaccionar con las drogas recreativas. La potente inhibición enzimática que producen estos fármacos sobre CYP3A4 se utiliza para potenciar otros TAR, pero su acción sobre otras isoenzimas puede diferir y también pueden afectar la forma en que el hígado procesa las drogas recreativas, ocasionando que permanezca en el cuerpo por más tiempo, o que esté presente en concentraciones mayores, lo que podría conducir a una sobredosis (sildenafilo, ketamina, benzodiazepinas, etc.).

Hasta ahora, no hay datos claros sobre las interacciones y la respuesta a la dosis, o la relación farmacocinética entre las diferentes drogas recreativas y la terapia antirretroviral. Las interacciones que son potencialmente tóxicas se pueden teorizar sólo a partir de los datos disponibles en la bibliografía y de los informes de casos que presentan casos de muerte bajo metanfetamina o GHB en pacientes en TAR con RTV a altas dosis⁷.

Principales drogas utilizadas en el ChemSex (mefedrona, metanfetamina/cristal y GHB) y otras drogas asociadas como éxtasis, poppers, cocaína, ketamina, alcohol y fármacos para la disfunción eréctil: tadalifo y sineldafilo.

El riesgo de interacción puede ser también significativo con los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI) como efavirenz, nevirapina o etravirina que inhiben algunas isoformas enzimáticas (CYP2C9) implicadas en la metabolización del tetrahidrocannabinol y que pueden potenciar los efectos del mismo.

En la actualidad se dispone de diversas páginas web y aplicaciones móviles que permiten consultar posibles interacciones, como por ejemplo:

http://app.hivclinic.ca

https://www.hiv-druginteractions.org

http://www.hivmedicationguide.com

http://www.interaccionesvih.com

Potenciales interacciones entre fármacos antirretrovirales y drogas de uso recreacional, que pueden consultarse en páginas webs o aplicaciones móviles como esta, desarrollada por la Universidad de Liverpool. Consultado en: febrero 2019. Disponible en: https://www.hiv-druginteractions.org

Las interacciones farmacodinámicas tienen también interés clínico ya que pueden disminuir la eficacia o aumentar la toxicidad (mediante adición, sinergia o antagonismo en los mecanismos de acción o vías de metabolización). Algunos ejemplos son:

• Rilpivirina, Atazanavir o Lopinavir + Cocaína: Prolongación del intervalo QT.
• Tenofovir + drogas nefrotóxicas: Incremento de toxicidad renal.
• Efavirenz + drogan que afectan al SNC: Aumento de alteraciones del SNC.

¿En qué perfil de paciente VIH se da? ¿Cómo afrontar la atención farmacéutica en este tipo de paciente?

Ante un paciente con VIH que también sea usuario del ChemSex, es fundamental establecer una buena relación entre el farmacéutico y el paciente para que se trate el tema con transparencia y naturalidad. En esa relación, la entrevista clínica ocupa un papel principal, puesto que permitirá generar la confianza necesaria para que se dé una buena comunicación.

En algunos casos será el propio paciente el que de forma proactiva consulte alguna duda relativa a su tratamiento (sobre todo interacciones), y en otros casos para poder prevenir eventos adversos tenemos que ser capaces de detectar aquellos pacientes con altas probabilidades de ser usuarios de ChemSex. El perfil de usuario corresponde con una serie de características que se han definido en diferentes estudios como el ASTRA⁸:

• Hombres jóvenes (en su mayoría HSH entre 25-45 años).
• Sin ideologias religiosas.
• Pareja VIH positiva estable.
• Visibilización de la condición VIH.
• Consumo de alcohol y/o hábito tabáquico.
• Mala adherencia al TAR, interacciones y aparición de resistencias en caso de VIH+.
• Asociación fuerte y positiva entre número de drogas y relaciones sexuales sin protección y/o con múltiple parejas.

Otros factores relacionados con la práctica del ChemSex son la aparición de infecciones de transmisión sexual y los problemas psicopatológicos asociados (ansiedad, depresión, ideación suicida, etc.).

Por lo tanto, durante la entrevista clínica es particularmente importante que el profesional adopte una actitud proactiva y que plantee al paciente preguntas de una forma apropiada, desde un punto de vista empático y sin juicios morales, con el objetivo de servir de facilitador de la comunicación paciente-farmacéutico.

Por ejemplo, serían correctas preguntas como⁹:

• “¿Has hablado con tu médico del uso de drogas para el sexo?”
• “Me gustaría hacerte unas preguntas sobre un tema del que nunca hemos hablado, tema privado, que en ocasiones pueden ser difíciles de compartir…”
• “Algunos pacientes me han contado que últimamente ha aumentado el consumo de algunas drogas como la mefedrona, GHB…”.

En esta entrevista se deben tener en cuenta algunas consideraciones que pueden ayudar a crear el clima adecuado y la confianza para afrontar una atención farmacéutica eficaz como son: hablar en su mismo vocabulario, escuchar activamente, ofrecer explicaciones detalladas y adaptadas a su lenguaje, mostrarse cercano y disponible, etc.

La información así obtenida nos permitirá evaluar las posibles interacciones farmacológicas de forma personalizada y conocer el riesgo al que se expone el paciente al combinar dichas sustancias. En caso de ser necesario, deberán ser informados al respecto tanto el paciente como el médico prescriptor e intentar modificar los hábitos tóxicos y el tratamiento antirretroviral para garantizar su seguridad y eficacia.

Bibliografía

1. Onusida: http://www.unaids.org/es/whoweare/about
2. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/home.htm
3. Pakianathan, M., Whittaker, W., Lee, M., Avery, J., Green, S., Nathan, B., & Hegazi, A. (2018). Chemsex and new HIV diagnosis in gay, bisexual and other men who have sex with men attending sexual health clinics. HIV Medicine, 19(7), 485–490. doi:10.1111/hiv.12629
4. https://www.diariomedico.com/salud/uno-de-cada-diez-pacientes-de-vih-practica-chemsex.html
5. Fernández Dávila, Percy. (2017). Tema 9. La infección por el VIH en el colectivo de hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres. 369-407
6. Fuster Ruiz de Apodaca MJ, et al. Enferm infecc Microbiol Clin 2016; 34 (Esp Cong 3): 114
7. http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/r020.htm
8. Lampe F et al. ASTRA Study. The ASTRA study aimed to assess sexual risk behaviours, beliefs about HIV transmission risk, and attitudes to use of early antiretroviral treatment, in patients with HIV under care within the UK. Dept of Infection & Population Health – Royal Free Campus – University College London.
9. Alicia González Baeza. ¿Qué hago ante un paciente usuario de Chemsex? https://www.sefh.es/sefhjornadas/57_que_hago_ante_un_paciente_usuario_de_chemex.pdf

Entrada elaborada por:

Raquel Mesa Expósito (Residente de Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (HUNSC))

Pilar Díaz Ruiz (Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria HUNSC)

Alfredo Montero Delgado (Farmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria HUNSC)