¡Hola compañeros! Seguimos con la línea del blog de residentes “Los residentes preguntan…” en la que entrevistamos a farmacéuticos de referencia de todo el país. Esta vez ha sido el turno de Eduardo Echarri, farmacéutico de hospital adjunto en el Servicio de Farmacia de la EOXI de Santiago de Compostela (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela), quien desarrolla gran parte de su carrera profesional en el área de Psiquiatría. Echarri, inició su carrera profesional en el Hospital Psiquiátrico de Conxo y actualmente es responsable del desarrollo de actividades clínicas en el área de Salud Mental donde ha puesto en marcha una rotación dentro del programa de formación de la especialidad FIR en colaboración con el Servicio de Psiquiatría.

En la entrevista, nos habla del trabajo del farmacéutico especialista en Psiquiatría y de cómo obtener esta certificación mediante el curso BPS-BCPP (BPS-Board Certification in Psychiatric Pharmacy). Echarri, destaca la importancia de la atención farmacéutica en un paciente tan complejo como es el psiquiátrico y en el que una adecuada adherencia del tratamiento es clave para el control de su enfermedad.

Desde el Comité de Redacción de Residentes queremos agradecer a Eduardo su colaboración en esta entrevista, esperamos que os guste y a los que estéis interesados os anime a formaros en el área de Psiquiatría.

Eduardo Echarri, adjunto del Servicio de Farmacia Hospitalaria en la EOXI de Santiago de Compostela

1. ¿Cuando comenzó tu interés por la Farmacia Psiquiátrica?

Mi interés empezó tras asumir la Dirección Técnica de un Servicio de Farmacia que se convocó en el Hospital Psiquiátrico de Conxo (Santiago de Compostela) en el año 1983. En esta posición solo se me exigía una adecuada gestión de la adquisición y dispensación de los medicamentos, pero con el paso del tiempo pude ir percibiendo un sistema asistencial que dependía totalmente de la observación y diagnóstico clínico para la toma de decisiones, que dichas decisiones se tomaban en base a la experiencia personal de los profesionales, con opciones farmacoterapéuticas limitadas, pero con esquemas complejos, y con transiciones asistenciales muy variadas. A estas características, se añadió con el paso del tiempo, la necesidad de ofrecer al paciente psiquiátrico una atención más personalizada, centrada sobre todo en mejorar la adherencia al tratamiento.

2. ¿Qué cualidades debe tener el farmacéutico especialista en Farmacia Psiquiátrica?

Yo destacaría como prioritaria la habilidad de comunicación con el especialista en Psiquiatría. Para ello, el tiempo me ha permitido detectar que una formación específica es muy importante. Los aspectos farmacológicos son relevantes, y el conocimiento de las guías clínicas también, pero creo que es más importante tener la capacidad de resolver las controversias que van a surgir al comparar los aspectos teóricos y los datos obtenidos a través de los ensayos clínicos, con la práctica clínica habitual.

Finalmente, añadiría la habilidad para colaborar en la socialización del paciente a través de la información farmacológica relevante, orientada tanto al paciente, como a la familia, y la adecuada formación para mejorar la tolerancia a los tratamientos.

3. ¿En qué consiste el curso de formación para la acreditación BPS-BCPP? ¿Se convocarán nuevas becas desde la SEFH para realizarlo? 

Los cursos BPS son productos formativos que permiten alcanzar una situación de conocimiento que podemos calificar de «especialista» en diferentes áreas de la actividad asistencial que asume el farmacéutico. El BPS-BCPP es el curso que permite acceder al farmacéutico a la certificación de formación especialista en el área de psiquiatría.

El material de este curso BPS-BCPP lo prepara el Colegio Americano de Farmacéuticos de Neurología y Psiquiatria (CPNP) y, tanto el material como su gestión administrativa, depende del programa de certificación BPS que tiene validez para los Estados Unidos. No existe un procedimiento, acreditador de la formación, similar a nivel europeo. Tanto la matricula, como la parte de gestión administrativa tienen un coste elevado. Por ello la SEFH, con la colaboración de la plataforma Otsuka-Lundbeck, ofrece un programa de becas que se convocaron por primera vez en el año 2016 y que actualmente coordina Amaya Rojo García (BCPP, Hospital Benito Menni, Elizondo). La segunda convocatoria fue en el 2018; y se ha decidido mantener una convocatoria bianual que facilite y apoye la preparación del examen de certificación para la obtención del BPS-BCPP. La próxima convocatoria está prevista que se publique a principios del año 2020 y, de acuerdo con la demanda detectada, incluirá 10 becas para farmacéuticos de hospital que quieran especializarse en farmacia neuropsiquiátrica.

4. ¿Cómo se podría mejorar la formación del residente de Farmacia Hospitalaria en el área de la Psiquiatría?

El programa de formación del residente en Farmacia de Hospital creo que es excelente, aunque aún no se haya actualizado debido a los problemas que han surgido en relación a la denominación de nuestra especialidad, y que han afectado al trabajo de la Comisión Nacional de la Especialidad. Desde mi punto de vista, la actividad asistencial del farmacéutico de hospital en el área de psiquiatría requiere incorporar al programa de la especialidad conceptos básicos en relación al enfermo psiquiátrico como, por ejemplo, criterios de validación de los tratamientos y aspectos farmacológicos y clínicos que van a afectar la tolerancia a los tratamientos (interacciones, combinaciones y dosificaciones), junto con habilidades para mejorar la información farmacológica entre niveles asistenciales que permitan una adherencia a los tratamientos, sin olvidarnos de una preparación básica para poder apoyar al paciente y su familia en un adecuado seguimiento del tratamiento. Si nos referimos a la actividad investigadora, debemos de incorporar habilidades para interpretar toda la información que se está generando en torno a la aplicación de la farmacogenética y farmacogenómica.

5. ¿Qué consejos/recomendaciones le darías al farmacéutico interesado en desarrollar su actividad profesional en él área de la Farmacia Psiquiátrica?

Mis recomendaciones se resumen en tres actitudes: ser muy observador, tener capacidad crítica, y mantener siempre una actitud colaboradora.

Mi visión del área de la Farmacia Psiquiátrica es muy transversal: abarca un espectro muy amplio de estructuras asistenciales con pacientes que comparten la misma enfermedad, generalmente en estadios o en situaciones sociales diferentes y con edades muy diversas,  desde niños hasta personas ancianas. Es frecuente, o probable, que encontremos al paciente en distintas situaciones asistenciales a lo largo del curso evolutivo de su enfermedad.

En las situaciones asistenciales iniciales, yo recomendaría centrar los esfuerzos en conseguir una terapia farmacológica eficaz y bien tolerada, apoyar con técnicas que evalúen la actitud del paciente y la familia hacia el tratamiento, así como colaborar con otros miembros del equipo (enfermería principalmente) en la consecución de una adherencia adecuada. En el medio hospitalario es importante tener una correcta preparación en la detección y manejo de interacciones entre los psicofármacos en general, incorporar habilidades para la entrevista, además de establecer una estrategia de intervenciones coherente y sistemática; en los pacientes con trastornos asociados al uso de sustancias es frecuente analizar interacciones con fármacos empleados en el tratamiento de la hepatitis C y VIH.

Si nos referimos a etapas más evolucionadas de la enfermedad, creo que mis recomendaciones irían hacia la propuesta de simplificación de tratamientos, evitar interacciones farmacológicas, mantener o preservar los aspectos cognitivos del paciente a través de actividades psicoeducativas, reducción de la carga colinérgica y, por supuesto, colaborar con el personal de enfermería en el adecuado manejo de los pacientes con trastornos del comportamiento para evitar duraciones excesivas en los tratamientos que se inicien por este motivo.

6. ¿Crees que el lugar del farmacéutico psiquiátrico está en la planta o por el contrario se podría centralizar en la unidosis?

A mi modo de ver es una situación combinada. Predomina el tiempo en unidosis, y consultando datos clínicos del paciente, pero el trabajo debe completarse en planta.

Yo siempre he opinado que es necesario «poner un rostro»  a los tratamientos que vemos prescritos en nuestros respectivos sistemas de prescripción electrónica. Esto, obviamente es difícil con los recursos actuales y, por ello, hay que priorizar.

De acuerdo con las normas de buena práctica asistencial, en los hospitales americanos que atienden pacientes psiquiátricos de tipo residencial, se recomienda una revisión mensual de los tratamientos de todos los residentes. Yo recomiendo realizar esta revisión tras tener una conversación con el paciente que permita valorar al menos su actitud ante su tratamiento, y recomiendo, como criterio para priorizar,  la existencia de combinaciones inadecuadas de tratamientos, dosis elevadas o duraciones de tratamiento no justificadas.

En el medio ambulatorio, debiera de establecerse un sistema de comunicación entre niveles asistenciales que permitieran el seguimiento adecuado del paciente. La presencia del farmacéutico de hospital en este medio es menos factible por to que este trabajo debe realizarse a través de los sistemas que cada Servicio de Salud tenga establecidos. Finalmente, la presencia del farmacéutico de hospital en planta de las unidades de agudos o unidades de hospitalización de un hospital general es recomendable con objeto de valorar la tolerancia del tratamiento, la actitud del paciente hacia su tratamiento, el grado de conocimiento que tiene el paciente sobre su tratamiento y la confirmación de la existencia de un adecuado seguimiento de dicho tratamiento en el medio ambulatorio.

7. ¿Qué tipo de fármacos consideras que deben ser dispensados de forma directa por el farmacéutico para colaborar en la adherencia del paciente?

La adherencia es muy importante cuando consideramos la atención al paciente psiquiátrico. Cualquier paciente expresa su malestar a la experiencia de efectos adversos que condiciona en gran medida la cumplimentación adecuada del tratamiento farmacológico. La falta de eficacia (y/o falta de adherencia) se vincula a un mayor riesgo de suicidio en los trastornos con sintomatología depresiva (depresión mayor, trastorno bipolar tipo 2, psicosis depresivas. La falta de adherencia se relaciona con una mayor tasa de recaídas y con un peor pronóstico en la evolución de la enfermedad. La falta de conciencia de enfermedad, en patologías como la Esquizofrenia Paranoide, impide una adherencia adecuada al tratamiento.

Sin embargo, la adherencia, a mi juicio, no está vinculada a la dispensación directa del tratamiento, cuando nos referimos al área psiquiátrica. Creo que la información sobre el tratamiento farmacológico debe compartirse entre niveles asistenciales con el fin de potenciar el contacto con el paciente y facilitar su acceso al tratamiento. En este sentido, hay que volver a referirse a los equipos de salud mental ubicados en atención primaria. A mi juicio, hay tratamientos que facilitan la adherencia como los inyectables de larga duración en los trastornos psicóticos (E. Paranoide), pero su eficacia requiere el seguimiento del personal que lo administra. La adherencia en la patología psiquiátrica requiere la colaboración de todos los profesionales involucrados en el seguimiento de los pacientes, con el fin de mantener el contacto asistencial y mejorar la tolerancia de dichos tratamientos. Este sería nuestro compromiso.

8. ¿Qué le pedirías a la gerencia de tu hospital para el desarrollo de los farmacéuticos en el área de psiquiatria?

Yo les pediría actuar de facilitador entre el equipo de Psiquiatría y el Servicio de Farmacia. Ambos tienen los mismos objetivos asistenciales: recuperar la salud de los pacientes y su funcionalidad. Los principales malentendidos en el ámbito asistencial proceden del uso fuera de indicación de los medicamentos y de la toma de decisiones basadas en la experiencia profesional del psiquiatra. En este aspecto la dirección del hospital podría ayudar a aclarar las situaciones y el modo de solucionarlas.

Otro de los aspectos en los que la Dirección/Gerencia podría colaborar es en la resolución de los casos complejos. El paciente psiquiátrico grave es el paradigma de la incertidumbre y, por tanto, el que más probabilidad tiene de «sufrir» errores o tratamientos que denominamos inadecuados. Por último, existen datos que permiten discutir la aportación de la medicina de precisión a los pacientes psiquiátricos. Las direcciones asistenciales deberían plantear junto con los Servicios de Psiquiatría y Farmacia de qué modo podrían incorporarse estos avances a la práctica clínica para mejorar los resultados en salud.

9. ¿Qué pueden esperar los psiquiatras de un farmacéutico especialista en psiquiatría?

Por todo lo que he ido mencionando, el psiquiatra puede encontrar en el farmacéutico al mejor colaborador en el mantenimiento de un tratamiento farmacológico dentro de un plan asistencial que busca mejorar la funcionalidad y recuperar la salud del paciente psiquiátrico.

Esta colaboración tiene a mi modo de ver dos fortalezas: la primera es que el farmacéutico es el mejor contraste a la prescripción farmacológica que realiza el psiquiatra, asumiendo los argumentos derivados de la evidencia, frente a los criterios clínicos y la experiencia que maneja el psiquiatra (de aquí mis recomendaciones sobre actitud critica y colaboradora). Y, en segundo lugar, el farmacéutico de hospital es el profesional mejor situado para colaborar con el psiquiatra en la transmisión de la información farmacológica entre niveles asistenciales.

10. ¿Hacia donde nos dirigimos en un futuro?

El futuro exige una revisión completa del sistema asistencial. A mi juicio existen demasiadas estructuras para atender a un paciente complejo, crónico, cuya patología debuta generalmente a edades tempranas. El margen de mejora es aún muy amplio, pero lo más importante es que existe la posibilidad de una recuperación funcional completa en algunos casos.

El futuro en el área psiquiátrica debe reducir la incertidumbre en la toma de decisiones y, para ello hay que mejorar el diseño de los ensayos clínicos y detectar predictores de respuesta clínica en las principales patologías.

Debe incrementarse la investigación en relación a los mecanismos fisiopatológicos que causan las más de 150 patologías psiquiátricas. Esta investigación es realmente escasa en la actualidad, si valoramos el potencial retorno de la mejora de funcionalidad de este tipo de pacientes. El autismo, el trastorno por deficit de atención, los trastornos de personalidad, la esquizofrenia paranoide, el trastorno bipolar, la depresión mayor, la distimia, los trastornos por ansiedad, los trastornos alimentarios, tienen opciones farmacológicas sintomáticas, pero estamos lejos de tratamientos dirigidos a la causa, porque la desconocemos.

Entrada elaborada por:

Sara Donaire Martínez y Patricia Lucena Martínez en representación del Comité de Redacción de Residentes

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